Stævne:     

Dato:                                                         Stævnetype:  Elite    Lands    Distrikt    Klub

Licensnr.:                             Klub:                        Tlf./mobil:     

Navn:          

Adresse:      

Postnr.:                                        By:

E-mail:        

For U21, U18 og ponyryttere anføres fødselsåret:      

Dressur        Point:      

Spring          Point:      

Military        Point:      

Distance       Point:      

ID-nr.:                                           Navn:

Køn:                               Farve:                                      Fødselsdato:

Fader:                                                            Morfar:      

Ponykategori:                                  Nationalitet:      

Ejerens navn:                        

Opdrætterens navn:               

Tilmeldes klassenr:     |     |     |     |     |     |     |     |     |    

Opstaldes: man, tir, ons, tor, fre, lør, søn, man      Box / Spiltov (sæt kryds)

Dato/år

Stævne/klub

Evt. resultat

Indskud:                                                 

Betalingsmetode: (sæt kryds)

 Kontant,  Check,

 Giro/Bank

Opstaldning:                                          

El:                                                          

Andet:                                                

I alt:                                                       

Underskrevne erklærer på tro og love, at de i anmeldelsen angivne oplysninger, inklusive licens og ID-nummer, er korrekte, og at ekvipagen er startberettiget i de anmeldte klasser, samt tillader offentliggørelse af opnåede resultater i elektronisk, såvel som trykt form.

Bemærkninger:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

           Dato                                                               Underskrift